БлоккоС в Серпухове

БлоккоС (BloccoC)

Бупивакаин (Bupivacainum)

местноанестезирующее средство

Прозрачный бесцветный раствор.

N01BB01. Бупивакаин

на одну ампулу

Действующее вещество: бупивакаина гидрохлорида моногидрат в пересчете на сухое вещество 20.0 мг.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид 32,0 мг, динатрия эдетат 0,4 мг, 0.1 М раствор хлористоводородной кислоты или 0.1 М раствор натрия гидроксида до pH 4,0-6,5, вода для инъекций до 4 мл.

Хирургическая анестезия у взрослых и детей старше 12 лет.

Острые боли у взрослых и детей старше 1 года.

Инфильтрационная анестезия, когда требуется достижение длительного анестезирующего эффекта, например, при послеоперационной боли.

Проводниковая анестезия с продолжительным эффектом или эпидуральная анестезия в случаях, при которых добавление эпинефрина противопоказано и нежелательно значительное расслабление мышц. Анестезия в акушерстве.

При интратекальном введении

Спинальная анестезия при хирургических операциях на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренном суставе, длящихся 3-4 ч и не требующих выраженного моторного блока.

Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или к другим местным анестетикам амидного типа.

Тяжелая артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок).

Детский возраст до 1 года -- при всех показаниях к применению, за исключением интратекальной анестезии, при которой препарат допускается вводить с рождения.

Внутривенная регионарная анестезия (блокада по Биру) (случайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций).

Парацервикальная блокада в акушерстве.

Состояния, являющиеся противопоказаниями к проведению эпидуральной или интратекальной анестезии:

Заболевания центральной нервной системы (например, менингит, опухоли, полиомиелит, черепные кровотечения).

Гнойные инфекции кожи в месте люмбальной пункции или вблизи от него.

Спинальный стеноз, активные заболевания (например, спондилит, опухоли, туберкулез) или травмы (например, перелом) позвоночника.

Сепсис, подострая дегенерация спинного мозга, ассоциированная с мегалобластной анемией.

Кардиогенный или гиповолемический шок.

Нарушение свертывания крови или активная антикоагулянтная терапия.

AV-блокада II и III степени;

пожилой возраст;

тяжелые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность;

ослабленные пациенты;

применение антиаритмических препаратов III-го класса (например, амиодарон);

одновременное применение бупивакаина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно сходными с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин);

нарушение функции сердечнососудистой системы (при эпидуральной анестезии);

поздние сроки беременности (при интратекальном введении);

рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия, нервно-мышечные расстройства (при интратекальном введении).

При парацервикальной блокаде в акушерстве бупивакаин может вызывать у плода тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение бупивакаина в качестве средства для парацервикальной блокады противопоказано (см. раздел "Противопоказания"), Применение препарата по заявленным показаниям к применению возможно, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Бупивакаин проникает в грудное молоко, однако при его применении в терапевтических дозах влияние на ребенка незначительно.

При интратекальном введении

Данные о нежелательном влиянии на беременность отсутствуют. При применении у беременных животных в больших дозах, обнаружено снижение выживаемости потомства у крыс и эмбриологические эффекты у кроликов. В связи с этим бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, если только польза не превышает риски.

На поздних сроках беременности следует снизить дозу (см. раздел "Особые указания"),

Бупивакаин проникает в грудное молоко, однако при его применении в терапевтических дозах влияние на ребенка незначительно.

Применять бупивакаин могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.

Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать случайного внутрисосудистого введения препарата. До и во время введения препарата рекомендуется осуществлять аспирационную пробу. Препарат необходимо вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин или дробно, поддерживая непрерывный словесный контакт с пациентом и контролируя частоту сердечных сокращений. Во время эпидурального введения предварительно вводят дозу 3-5 мл бупивакаина с эпинефрином. При случайном внутрисосудистом введении возникает кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, при случайном интратекальном введении возникает спинальный блок. При возникновении токсических признаков введение немедленно прекращают.

Ниже представлены ориентировочные дозы, которые необходимо подвергать коррекции в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента.

Инфильтрациоиная анестезия: 5-60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (12,5-150 мг бупивакаина) или 5-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина).

Диагностическая и терапевтическая блокада: 1 -40 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (2,5-100 мг бупивакаина), например, блокада тройничного нерва 1-5 мл (2,5-12,5 мг) и шейно-грудного узла симпатического ствола 10-20 мл (25-50 мг).

Межребериая блокада: 2-3 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина) на один сосудисто-нервный пучок (СНП), не превышая общее количество - 10 СНП.

Крупные блокады (например, эпидуральная блокада, блокада крестцового или плечевого сплетения): 15- 30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).

Анестезия в акушерстве (например, эпидуральная и каудальная анестезии при естественных родах): 6-10 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15-25 мг бупивакаина) или 6-10 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина).

Через каждые 2-3 ч допускается повторное введение препарата в начальной дозе. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: 15-30 мл 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).

Эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения:

первоначально вводят 20 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (50 мг бупивакаина), затем через каждые 4-6 ч в зависимости от количества поврежденных сегментов и возраста пациента 6-16 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15- 40 мг бупивакаина).

Эпидуральная аначьгезия в виде непрерывной инфузии (например, послеоперационные боли):

+------------------------------------------------------------+
¦                 ¦Концентрация ¦Объем        ¦Доза          ¦
+-----------------+-------------+-------------+--------------¦
¦Эпидуральное     ¦             ¦             ¦              ¦
¦введение         ¦             ¦             ¦              ¦
¦(поясничный      ¦             ¦             ¦              ¦
¦уровень):        ¦             ¦             ¦              ¦
¦Болюс(1)         ¦2,5 мг/мл    ¦5-10 мл      ¦12,5 - 25 мг  ¦
¦Инфузия          ¦2,5 мг/мл    ¦5-7.5 мл/ч   ¦18.75 мг(2)   ¦
+-----------------+-------------+-------------+--------------¦
¦Эпидуральное     ¦             ¦             ¦              ¦
¦введение (грудной¦             ¦             ¦              ¦
¦уровень):        ¦             ¦             ¦              ¦
¦Болюс(1)         ¦2,5 мг/мл    ¦5-10 мл      ¦12,5-25 мг    ¦
¦Инфузия          ¦2,5 мг/мл    ¦2.5-5 мл/ч   ¦6.25-12.5 мг  ¦
+-----------------+-------------+-------------+--------------¦
¦Эпидуральное     ¦             ¦             ¦              ¦
¦введение         ¦             ¦             ¦              ¦
¦(естественные    ¦             ¦             ¦              ¦
¦роды):           ¦             ¦             ¦              ¦
¦Болюс(1)         ¦2,5 мг/мл    ¦6-10 мл      ¦15-25 мг      ¦
¦Инфузия          ¦2,5 мг/мл    ¦2-5 мл/ч     ¦5-12.5 мг     ¦
+------------------------------------------------------------+

1) Если в течение предыдущего часа препарат не вводился болюсно.

2) Не следует превышать максимальную рекомендуемую суточную дозу (см. ниже).

В ходе хирургического вмешательства возможно дополнительное введение препарата.

При одновременном применении наркотических анальгетиков дозу бупивакаина необходимо снизить.

При длительном введении препарата у пациента необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие признаки потенциальной токсичности. При появлении токсических эффектов введение препарата необходимо немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая однократная доза, рассчитанная из расчета 2 мг/кг массы тела, составляет для взрослых 150 мг в течение четырех часов. Это эквивалентно 60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (150 мг бупивакаина) и 30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (150 мг бупивакаина).

Максимальная рекомендуемая суточная доза -- 400 мг. Однако при расчете общей суточной дозы необходимо учитывать возраст пациента, телосложение и другие значимые условия.

Дети в возрасте 1-12 лет

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. У детей с высокой массой тела, как правило, необходимо снизить дозу, основываясь на идеальной массе тела. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии.

Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

+----------------------------------------------------------------------------------+
¦                  ¦           ¦Объем,    ¦Доза,    ¦Начало        ¦Продолжитель-  ¦
¦                  ¦Конц, мг/мл¦мл/кг     ¦мг/кг    ¦действия, мин ¦ность действия,¦
¦                  ¦           ¦          ¦         ¦              ¦мин            ¦
+----------------------------------------------------------------------------------¦
¦Острая боль                                                                       ¦
+----------------------------------------------------------------------------------¦
¦Каудальная        ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
¦эпидуральная      ¦2,5        ¦0.6-0.8   ¦1.5-2    ¦20-30         ¦2-6            ¦
¦анестезия         ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
+------------------+-----------+----------+---------+--------------+---------------¦
¦Люмбальная        ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
¦эпидуральная      ¦2,5        ¦0.6-0.8   ¦1,5-2    ¦20-30         ¦2-6            ¦
¦анестезия         ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
+------------------+-----------+----------+---------+--------------+---------------¦
¦Торакальная       ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
¦эпидуральная      ¦2.5        ¦0,6-0,8   ¦1.5-2    ¦20-30         ¦2-6            ¦
¦анестезия(b)      ¦           ¦          ¦         ¦              ¦               ¦
+----------------------------------------------------------------------------------+

b) при торакальной эпидуральной анестезии препарат вводят в возрастающих дозах до достижения желаемого уровня обезболивания. Доза у детей рассчитывается исходя 2 мг/кг массы тела.

В целях предотвращения попадания препарата в сосудистое русло перед началом и в ходе введения основной дозы следует проводить аспирационный тест. Препарат следует вводить медленно, разделяя общую дозу на несколько введений, особенно при люмбальной и торакальной эпидуральной анестезии, непрерывно наблюдая за показателями жизненно важных органов. Перитонзиллярная инфилътрационная анестезия у детей с 2 лет: в дозе 7,5 мг и 12,5 мг на миндалину при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл.

Блокада подвздошно-пахового/ подвздошно-подчревного нервов у детей с 1 года: 0,1-0,5 мл/кг при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл, что эквивалентно 0,25-1,25 мг/кг. Детям в возрасте 5 лет и старше препарат допускается вводить в концентрации 5 мг/мл в дозе 1,25-2 мг/кг. Блокада пениса: 0,2-0,5 мл/кг в концентрации 5 мг/мл, что соответствует 1,25-2 мг/кг.

Данные об эпидуральной анестезии у детей (болюсное или непрерывное введение)ограничены.

Методы применения и принцип действия:

При необходимости получения раствора с концентрацией 2,5 мг/мл препарат с концентрацией 5 мг/мл разводят 0,9 %-ным раствором натрия хлорида в соотношении 1:1.

Препарат допускается разводить только совместимыми растворителями, такими как 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, поскольку разведение может изменить свойства препарата и привести к преципитации бупивакаина. Разведение должно проводиться только квалифицированным персоналом с обязательным визуальным контролем на предмет механических включений перед введением. Возможно использование только прозрачных растворов без видимых частиц. Раствор препарата предназначен только для однократного применения.

При интратекальном введении

Применять бупивакаин могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу. Приведенные ниже дозы являются взрослыми. Подбор дозы проводят индивидуально.

Пожилым пациентам и пациенткам на поздних сроках беременности дозу следует снизить.

+----------------------------------------------------------+
¦Показания к   ¦Доза,  ¦Доза,  ¦Начало      ¦Продолжитель- ¦
¦применению    ¦мл     ¦мг     ¦действия,   ¦ность         ¦
¦              ¦       ¦       ¦мин         ¦действия, ч   ¦
+--------------+-------+-------+------------+--------------¦
¦Хирургические ¦2-4    ¦10-20  ¦5-8         ¦1.5-4         ¦
¦операции на   ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦нижних        ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦конечностях, в¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦том числе     ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦операции на   ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦тазобедренном ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
¦суставе       ¦       ¦       ¦            ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+

Рекомендуемое место инъекции - на уровне L3.

Клинический опыт применения дозы, превышающей 20 мг, отсутствует. До введения препарата необходимо обеспечить внутривенный доступ.

Введение осуществляют лишь после подтверждения попадания в субарахноидальное пространство (истечение из иглы прозрачной спинномозговой жидкости или при аспирации). При неудачной попытке следует предпринять лишь одну дополнительную попытку введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое распределение препарата в субарахноидальном пространстве, что можно исправить изменением положения пациента.

Дети при массе тела менее 40 кг Бупивакаин, раствор для инъекций, 5 мг/мл, допускается применять у детей. Основное отличие между взрослыми и детьми заключается в том, что у новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости больше, что для достижения той же степени блокады требует относительно более высокой дозы из расчета на кг массы тела по сравнению со взрослыми.

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии. Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

+-----------------------------+
¦Масса тела, кг ¦Доза, мг/кг  ¦
+---------------+-------------¦
¦<5             ¦0,4-0,5      ¦
+---------------+-------------¦
¦5-15           ¦0,3-0,4      ¦
+---------------+-------------¦
¦15-40          ¦0,25-0.3     ¦
+-----------------------------+

Порядок работы с пластиковой ампулой

1. Взять ампулу и встряхнуть ее, удерживая за горлышко. Сдавить ампулу рукой, при этом не должно происходить выделение препарата, и вращающими движениями повернуть и отделить клапан.

2. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.

Вставить канюлю шприца без иглы в отверстие ампулы

3. Перевернуть ампулу и медленно набрать в шприц ее содержимое.

Набрать в шприц содержимое ампулы

4. Надеть иглу на шприц.

Нежелательные лекарственные реакции, вызванные лекарственным препаратом, могут быть трудноотличимы от физиологических проявлений блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), реакций, напрямую (например, повреждение нервов) или косвенно обусловленных введением (например, эпидуральный абсцесс).

Неврологические нарушения являются редкой, но хорошо известной нежелательной лекарственной реакцией, обусловленной местной анестезией, особенно при эпидуральном и интратекальном введении лекарственных препаратов.

Симптомы и тактика ведения острой системной токсичности описаны в разделе "Передозировка".

+-------------------------------------------------------------------+
¦Система       ¦Частота               ¦Нежелательная лекарственная  ¦
¦органов       ¦                      ¦реакция                      ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Редко (>/=1/10 000,   ¦Аллергические реакции,       ¦
¦иммунной      ¦<1/1000)              ¦анафилактический шок         ¦
¦системы       ¦                      ¦                             ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Часто (>/=1/100,      ¦Парестезии, головокружение   ¦
¦центральной и ¦<1/10)                ¦                             ¦
¦периферической+----------------------+-----------------------------¦
¦нервной       ¦Нечасто (>/=1/1000,   ¦Признаки токсичности со      ¦
¦системы       ¦<1/100)               ¦стороны центральной нервной  ¦
¦              ¦                      ¦системы (судороги, парестезии¦
¦              ¦                      ¦в области рта, онемение      ¦
¦              ¦                      ¦языка, гиперакузия, нарушения¦
¦              ¦                      ¦зрения, потеря сознания,     ¦
¦              ¦                      ¦тремор, головокружение, шум в¦
¦              ¦                      ¦ушах, дизартрия)             ¦
¦              +----------------------+-----------------------------¦
¦              ¦Редко (>/=1/10 000,   ¦Нейропатия, поражение        ¦
¦              ¦<1/1000)              ¦периферических нервов,       ¦
¦              ¦                      ¦арахноидит, парез, параплегия¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Редко (>/=1/10 000,   ¦Диплопия                     ¦
¦органа зрения ¦<1/1000)              ¦                             ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Часто (>/=1/100,      ¦Брадикардия                  ¦
¦сердца        ¦<1/10)                ¦                             ¦
¦              +----------------------+-----------------------------¦
¦              ¦Редко (>/=1/10 000,   ¦Остановка сердца, аритмия    ¦
¦              ¦<1/1000)              ¦                             ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Очень часто (>/=1/10) ¦Снижение артериального       ¦
¦сосудов       ¦                      ¦давления                     ¦
¦              +----------------------+-----------------------------¦
¦              ¦Часто (>/=1/100,      ¦Повышение артериального      ¦
¦              ¦<1/10)                ¦давления                     ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Редко (>/=1/10 000,   ¦Угнетение дыхания            ¦
¦органов       ¦<1/1000)              ¦                             ¦
¦дыхания,      ¦                      ¦                             ¦
¦грудной клетки¦                      ¦                             ¦
¦и средостения ¦                      ¦                             ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Очень часто (>/=1/10) ¦Тошнота                      ¦
¦желудочно-    +----------------------+-----------------------------¦
¦кишечного     ¦Часто (>/=1/100,      ¦Рвота                        ¦
¦тракта        ¦<1/10)                ¦                             ¦
+--------------+----------------------+-----------------------------¦
¦Со стороны    ¦Часто (>/=1/100,      ¦Задержка мочи                ¦
¦почек и       ¦<1/10)                ¦                             ¦
¦мочевыводящих ¦                      ¦                             ¦
¦путей         ¦                      ¦                             ¦
+-------------------------------------------------------------------+

Нежелательные реакции у детей сходными с таковыми у взрослых, однако, ранние признаки токсичности местных анестетиков у детей бывает сложнее распознать, если блокаду проводят в условиях седации или наркоза.

При интратекальном введении

+----------------------------------------------------------------+
¦Очень часто  ¦Со стороны сердца:         ¦Снижение АД,          ¦
¦(>1/10)      ¦                           ¦брадикардия           ¦
¦             +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны                 ¦                      ¦
¦             ¦желудочно-кишечного тракта:¦Тошнота               ¦
+-------------+---------------------------+----------------------¦
¦Часто        ¦Со стороны нервной системы:¦Головная боль после   ¦
¦(>1/100,     ¦                           ¦пункции твердой       ¦
¦<1/10)       ¦                           ¦мозговой оболочки     ¦
¦             +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны                 ¦Рвота                 ¦
¦             ¦желудочно-кишечного тракта:¦                      ¦
¦             +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны почек и         ¦Задержка мочи,        ¦
¦             ¦мочевыводящих путей:       ¦недержание мочи       ¦
+-------------+---------------------------+----------------------¦
¦Нечасто      ¦Со стороны нервной         ¦Парестезия, парез,    ¦
¦(>1/1000,    ¦системы:                   ¦дизестезия            ¦
¦<1/100)      +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Стороны скелетных мышц,    ¦Мышечная слабость,    ¦
¦             ¦соединительной ткани и     ¦боль в спине          ¦
¦             ¦костей:                    ¦                      ¦
+-------------+---------------------------+----------------------¦
¦Редко        ¦Со стороны сердца:         ¦Остановка сердца      ¦
¦(<1/1000)    +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны иммунной        ¦Аллергические реакции,¦
¦             ¦системы:                   ¦анафилактический шок  ¦
¦             +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны нервной         ¦Полный                ¦
¦             ¦системы:                   ¦непреднамеренный      ¦
¦             ¦                           ¦спинальный блок,      ¦
¦             ¦                           ¦параплегия, паралич,  ¦
¦             ¦                           ¦нейропатия, арахноидит¦
¦             +---------------------------+----------------------¦
¦             ¦Со стороны дыхания         ¦Угнетение дыхания     ¦
+----------------------------------------------------------------+

Нежелательные реакции у детей сходными с таковыми у взрослых, однако, ранние признаки токсичности местных анестетиков у детей бывает сложнее распознать, если блокаду проводят в условиях седации или наркоза.

Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведениякар диомониторинга и реанимационных мероприятий, должны быть доступны для немедленного использования. При выполнении больших блокад перед введением местного анестетика рекомендуется установить внутривенный катетер. Персонал должен пройти соответствующее обучение технике выполнения анестезии и должен быть знаком с диагностикой и лечением нежелательных реакций препарата, системных токсических реакций и других осложнений (см. раздел "Передозировка"). Имеются сообщения об остановке сердца или смерти во время применения бупивакаина для эпидуральной анестезии или периферической блокады. В некоторых случаях реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на несомненно хорошую подготовку и проведение анестезии.

Проведение периферической нервной блокады связано с введением большого объема местного анестетика в область высокой сосудистой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.

Подобно другим местным анестетикам бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, если его применение для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Наиболее часто это проявляется в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или при высокой васкуляризации места введения. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти. Определенные виды блокад, независимо от применяемого местного анестетика, могут быть связаны с серьезными нежелательными реакциями, например:

-Центральные блокады, особенно на фоне гиповолемии, могут привести к угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует соблюдать осторожность у пациентов с заболеваниями сердечно сосудистой системы.

-Большие периферические блокады могут потребовать применения большого количества местного анестетика в областях высокой васкуляризации, часто вблизи больших сосудов, где увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме.

При ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное субарахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие нежелательные реакции. Развившиеся осложнения должны быть своевременно диагностированы и купированы.

При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы могут усиливать тканевые реакции и должны применяться только по показаниям.

При инъекциях в области шеи или головы препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях даже при применении низких доз возможно развитие серьезных неблагоприятных реакций.

Парацервикальная блокада иногда приводит к появлению брадикардии/ тахикардии у плода, поэтому тщательный мониторинг сердечного ритма у плода является обязательным.

Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков.

В большинстве описанных случаев проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с применением анестетиков не установлена. Бупивакаин не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

При проведении регионарной анестезии следует быть особенно внимательными к следующим группам пациентов:

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III-го класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением, рекомендуется ЭКГ-мониторинг из-за возможного риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Пациенты пожилого возраста и ослабленные пациенты.

Пациенты с частичной или полной сердечной блокадой, так как местные анестетики могут ухудшать проводимость миокарда.

Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени или с тяжелым нарушением функции почек.

При проведении эпидуральной анестезии могут возникнуть снижение артериального давления и брадикардия. Снизить вероятность этих осложнений можно путем предварительного введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении артериального давления следует сразу ввести внутривенно симпатомиметики (например, 5-10 мг эфедрина); при необходимости их введение следует повторять. У детей используемые дозы должны соответствовать возрасту и массе тела. Препарат содержит натрий, поэтому в случае соблюдения диеты с ограниченным потреблением соли, следует учитывать содержание натрия.

Раствор не содержит консервантов, поэтому его необходимо немедленно вводить после вскрытия флакона. Остатки раствора подлежат уничтожению.

Дети

Безопасность и эффективность бупивакаина у детей младше 1 года не изучались, имеются лишь ограниченные данные.

Данные о проведении внутрисуставной блокады бупивакаином у детей 1-12 лет отсутствуют.

Данные о проведении блокады бупивакаином крупных нервов у детей 1- 12 лет отсутствуют.

При эпидуральной анестезии препарат следует вводить медленно, руководствуясь возрастом и массой тела, поскольку особенно при эпидуральной анестезии на уровне груди может возникать тяжелая гипотензия и нарушение дыхания.

При интратекальном введении

Спинальная анестезия может вызывать тяжелые блокады и параличи межреберных мышц и диафрагмы, особенно у беременных.

У пожилых пациентов и пациенток на поздних сроках беременности повышен риск высокого или полного спинального блока, приводящего к угнетению кровообращения и дыхания. У этих пациентов следует снизить дозу. Спинальная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск может быть снижен введением кристаллоидных и коллоидных растворов. При снижении артериального давления его необходимо немедленно купировать, например, путем внутривенного введения 5-10 мг эфедрина. Однако дозы, обычно используемые для спинномозговой анестезии, не приводят к высокой системной концентрации препарата.

Редкая, но в тоже время серьезная нежелательная реакция, которая может развиться при спинальной анестезии, - это высокая или полная спинальная блокада, приводящая к угнетению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы вызваны обширной симпатической блокадой, которая может привести к гипотензии, брадикардии и даже остановке сердца. Блокада иннервации дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, вызывает нарушение дыхания.

У пациентов с гиповолемией, независимо от ее причины, в ходе интратекальной анестезии может развиться внезапное тяжелое снижение артериального давления. Спинальная анестезия может повлечь межреберный паралич, в связи с чем, у пациентов с плевральным выпотом может отмечаться дыхательная недостаточность. Септицемия может повышать риск образования интраспинальных абсцессов в послеоперационный период. Неврологические осложнения являются редким последствием спинальной анестезии и могут приводить к парестезии, анестезии, мышечной слабости и параличу. В некоторых случаях эти осложнения носят постоянный характер. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с рассеянным склерозом, гемиплегией, параплегией и нервно-мышечными расстройствами.

До начала лечения следует соотнести пользу и риски для пациента.

В зависимости от дозы и пути введения местные анестетики могут оказывать преходящее влияние на двигательную функцию и координацию движений.

Острая системная токсичность

- Симптомы

Токсические реакции проявляются главным образом со стороны центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой систем. Данные реакции вызываются высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая может возникнуть в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой абсорбции из области высокой васкуляризации (см. раздел "Особые указания").

Для спинномозговой анестезии препарат БлоккоС применяется в малых дозах, поэтому риск передозировки маловероятен. Однако при применении препарата БлоккоС в комбинации с другими местными анестетиками может возникнуть острая системная токсичность за счет суммирования токсических эффектов. Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как проявления со стороны сердечно-сосудистой системы отличаются для различных препаратов.

Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию (в течение нескольких секунд-минут). В то время как при передозировке признаки системной токсичности развиваются позже, через 15-60 минут после инъекции, ввиду медленного повышения концентрации препарата в плазме крови.

-Со стороны центральной нервной системы

Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС с нарастающей степенью тяжести.

Начальными проявлениями интоксикации являются: парестезия вокруг рта, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков, шум в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, мышечные подергивания и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения нормального процесса дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиваться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков.

Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из ЦНС и метаболизма препарата. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если только анестетик не был введен в очень большом количестве.

-Со стороны сердечно-сосудистой системы

Токсические реакции, проявляющиеся со стороны сердечно-сосудистой системы, приводят к наиболее тяжелым последствиям и обычно предшествуют проявлению токсических реакций со стороны ЦНС, которые могут маскироваться при проведении общей анестезии или глубокой седацией при применении таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты.

На фоне высокой концентрации местных анестетиков в плазме отмечалось развитие артериальной гипотензии, брадикардии, аритмии и, в ряде случаев, остановки сердца.

Токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы часто связаны с нарушением проводимости миокарда, что в свою очередь может привести к уменьшению минутного объема сердца, снижению артериального давления, AV-блокаде, брадикардии и в ряде случаев к желудочковой аритмии, включая тахикардию и фибрилляцию желудочков, и остановку сердца. Данные токсические проявления часто предшествуют проявлению симптомов острой токсичности со стороны ЦНС, например, в форме судорог, однако в редких случаях остановка сердца может произойти и без проявления предшествующих признаков со стороны ЦНС.

При случайном быстром внутривенном болюсном введении в коронарных сосудах может наблюдаться высокая плазменная концентрация бупивакаина, оказывающая влияние на кровообращение и приводящая к развитию самостоятельных кардио- токсических эффектов или предшествующая развитию токсических эффектов со стороны ЦНС. В связи с чем, угнетение миокарда может проявиться в качестве первых симптомов интоксикации. Следует проявлять особое внимание к ранним признакам развития интоксикации у детей, поскольку у данной группы пациентов наиболее часто после начала анестезии достигается более выраженная блокада.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует использовать кислород и при необходимости наладить искусственную вентиляцию (при помощи маски и мешка). Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15-20 секунд, следует внутривенно ввести противосудорожные препараты. Внутривенное введение 1-3 мг/кг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести внутривенно 0,1 мг/кг диазепама, хотя он действует более медленно. Длительные судороги могут препятствовать вентиляции и оксигенации. В таких случаях для быстрого купирования судорог можно прибегнуть к интубации трахеи и введению миорелаксанта (например, суксаметоний 1 мг/кг). При явном угнетении функции сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления и брадикардия) вводят внутривенно 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-3 минуты введение повторяют.

При остановке сердца немедленно приступают к сердечно- легочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержка циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, так как гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. При остановке сердца вводят добутамин или норадреналин внутривенно (начиная с 0,05 мкг/кг/мин, при необходимости дозу повышают на 0,05 мкг/кг/мин каждые 10 минут), в более тяжелых случаях дозу титруют по результатам мониторинга гемодинамики. Также следует рассмотреть необходимость проведения соответствующей терапии растворами для внутривенного введения и использование жировых эмульсий.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия. При выборе режима дозирования у детей следует учитывать возраст и массу тела.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бупивакаина с другими местными анестетиками или антиаритмическими средствами lb класса, так как они могут усиливать токсические эффекты друг друга.

Отдельное изучение взаимодействия местных анестетиков и антиаритмических средств III класса (например, амиодарон) не проводилось, тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность при их одновременном применении (см. также раздел "Особые указания").

Защелачивание может привести к выпадению осадка, поскольку растворимость бупивакаина при pH > 6,5 снижается.

При подготовке к введению необходимо избегать длительного соприкосновения лекарственного препарата с металлическими предметами, так как ионы металлов могут вызвать реакции в месте введения, проявляющиеся болезненность и отеком.

При добавлении эпинефрина к раствору местного анестетики необходимо, по возможности, избегать одновременного их применения ингибиторами с моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами, поскольку возможно развитие стойкого повышения артериального давления. При необходимости такой одновременной терапии за пациентом необходимо установить тщательное наблюдение. Одновременное применение с вазопрессорными и утеротоническими средствами (производными спорыньи) может привести к стойкому повышению артериального давления и цереброваскулярным осложнениям. Производные фенотиазина и бутирофенона могут снижать или обращать прессорный эффект эпинефрина.

Бупивакаин - местный анестетик длительного действия амидного типа. Обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну, нарушая транспорт ионов натрия через натриевые каналы. Может оказывать аналогичный эффект в головном мозге и миокарде.

Наиболее характерной особенностью бупивакаина является длительность его действия, которая не сильно зависит от добавления к нему эпинефрина. Бупивакаин является препаратом выбора при непрерывной эпидуральной анестезии. В низких концентрациях он оказывает меньшее влияние на двигательные волокна и обладает меньшей продолжительностью действия, что целесообразно при краткосрочном купировании боли, например, во время родов или после операции.

Относительная плотность раствора препарата составляет 1004 при 20 град.С (что эквивалентно 1000 при 37 град.С, сила тяжести незначительно влияет на его распространение в субарахноидальном пространстве. При субарахноидальном введении вводится небольшая доза, что приводит к относительно низкой концентрации и короткой продолжительности блокады. При субарахноидальном введении бупивакаина, не содержащего декстрозу, анестезия менее предсказуема, но более длительна, чем при введении раствора бупивакаина, содержащего декстрозу.

Показатель рКа бупивакаина равен 8,2; коэффициент разделения - 346 (при 25 град.С в среде н-октанол/фосфатный буфер pH 7,4).

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и кровоснабжения в месте инъекции. При межреберной блокаде в связи с быстрой абсорбцией максимальная концентрация в плазме составляет 4 мг/л (при введении 400 мг), при подкожных инъекциях в область живота плазменные концентрации ниже. У детей при каудальной блокаде происходит быстрое всасывание, и достигается высокая концентрация в плазме -- около 1-1,5 мг/л (при введении 3 мг/кг).

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства, период полувыведения носит двухфазный характер и составляет 7 мин и 6 ч соответственно. Медленная абсорбция лимитирует скорость элиминации бупивакаина, что объясняет более длительный период полувыведения после введения его в эпидуральное пространство, чем при внутривенном введении.

Равновесный объем распределения бупивакаина составляет 73 л, коэффициент печеночной экстракции 0,40, общий плазменный клиренс 0,58 л/мин, а период полувыведения из плазмы 2,7 ч. Период полувыведения у новорожденных по сравнению с взрослыми может быть длиннее до 8 ч. У детей старше 3-х месяцев период полувыведения равен таковому взрослых.

Связь с белками плазмы составляет 96 %, преимущественно альфа1-кислым гликопротеином. После крупных операций концентрация этого белка может быть повышена, что может обуславливать более высокую общую концентрацию бупивакаина в плазме. Свободная фракция бупивакаина не изменяется. Поэтому потенциально токсическая плазменная концентрация хорошо переносится.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, главным образом путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-дезалкилирования до пипеколилксилидин, обе реакции катализируются изоферментом CYP3A4. Таким образом, клиренс зависит от печеночного кровотока и активности метаболизирующих ферментов.

Бупивакаин проникает через плаценту, концентрация несвязанного бупивакаина у плода равна материнской. Ввиду более низкой связи с белками плазмы у плода общая плазменная концентрация ниже.

При интратекальном введении

Бупивакаин хорошо растворим в липидах с коэффициентом распределения между маслом и водой, равным 27,5.

Бупивакаин полностью абсорбируется из субарахноидального пространства в две фазы с периодом полувыведения 50-400 мин. Медленная абсорбция является лимитирующим фактором выведения бупивакаина, что объясняет его более длительный период полувыведения, чем при внутривенном введении.

Абсорбция из субарахноидального пространства происходит относительно медленно, что, в сочетании с введением низкой дозы, необходимой для спинномозговой анестезии, приводит к относительно низкой максимальной плазменной концентрации (0,4 мг/мл на 100 мг препарата).

В ампулах стеклянных - 5 лет.

В ампулах полимерных - 2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Хранить при температуре не выше 25 град.С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.